かさんだ治療費の請求。高額医療費制度を申請してお金を取り戻そう

治療費は受ける治療の内容によって高額になります。日本には治療費に上限を設けてくれる「高額医療制度」がありますが、手続きが難しいと諦めていませんか。「高額療養費制度」の申請は思うより簡単。申請方法を知って、安心して治療を継続しましょう。

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事前におこなう高額医療費の請求の仕方

加入する保険者に限度額適用認定証を申請

急な病気にかかったとき、一番の心配ごとは「治療費の負担」。特に高額な治療を要するときや、入院加療を余儀なくされた場合はこれからどうやって診療費を支払ったらいいか不安にもなります。 しかし、日本の医療費制度には、このような心配や不安を軽減してくれる「高額療養費」という制度があります。お金の心配を減らし、安心して治療に専念できるこの制度を利用しない方法はありません。

高額療養費制度とは?

「高額療養費制度」とは、医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、1ヶ月(1日から末日)で一定の上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。 この「一定の上限額」とは、年齢や収入額によって人それぞれに違いがありますが、高額な治療費がかかるときにはとても有用な制度となります。 高額療養費は、前もって申請しておくと「限度額適用認定証」が発行されます。限度額適用認定証には、収入に応じた上限額が記載され、あらかじめ提示することで医療機関からの請求額を一定額に留めることができます。

限度額適用認定証を発行するのは「保険者」

「加入する保険保者」を知るには、自分が持っている「健康保険証」を確認してみましょう。 会社員であれば、会社から健康保険証をもらっている人のほとんどが「社会保険」に加入しており、自営業者など会社に属していない場合は、市が発行している「国民健康保険」に加入しています。 高額医療費の制度を使いたい、限度額適用認定証を発行してもらいたい場合はそれぞれの加入先と連絡をとりましょう。

社会保険に加入している人の場合

社会保険に加入している会社員の場合は、保険証に「〇〇健康保険組合」、「全国健康保険協会」、「〇〇共済組合」などと記載されています。 直接これらの団体と連絡をとり、限度額適用認定証の申請をおこないましょう。所得に応じた限度額が記載された、限度額適用認定証が発行されます。

国民健康保険に加入している人の場合

国民健康保険に加入している人の場合は、保険証には「〇〇国民健康保険組合」や市区町村名が記載されています。国民健康保険組合と記載されている場合は、こちらに直接連絡を入れましょう。 市区町村が記載されている場合は、市区町村の「国民健康保険の窓口」に連絡を入れましょう。所得に応じた限度額が記載された、限度額適用認定証が発行されます。

70歳以上の限度額適用認定証はどうなる?

医療費の負担額が変わり「高齢受給者証」が必然的に発行されている70歳以上の場合は、すでに限度額が設定されていますので高額療養費の申請をする必要はありません。 会社に勤務している(社会保険に加入している)70歳以上の人でも、高齢受給者は必ず全員に発行されます。高齢受給者には所得に応じた自己負担額が記載されていますので、70歳以上の場合はすでに「限度額」が設定されていることになるのです。70歳以上の人は、健康保険証とともに高齢受給者証を医療機関にかならず提示してください。 また、75歳以上になるとあらたに「後期高齢者被保険者証」が交付されます。こちらも限度額があらかじめ設定されているため、限度額に対する考え方は70歳以上75歳未満の方の高齢受給者証とほぼ同じです。

交付後医療機関の窓口に提示

限度額適用認定証が発行されたら、最初に受診先の医療機関の窓口に提示しましょう。70歳以下の人は、認定証の提示がない限りは限度額を適用してもらえません。 70歳以上の人から「病院が自動的に限度額を設定してくれた」と聞いて、すっかり安心してしてしまう場合があります。自動的に限度額を設定してもらえるのは、70歳以上で高齢受給者証(75歳以上は後期高齢者被保険者証)を提示した人だけです。 会社員でない70歳以上の人がもつ医療保険証には、すでに限度額が記載されているため、窓口に保険証を1枚だすだけで自動的に上限額が設定されます。 「入院のとき特別な手続きはしなかった」という人のアドバイスを鵜呑みにせず、70歳に達していない人が高額な治療を受ける場合は、必ず限度額適用証を発行し医療機関に提出しましょう。

診察後に自己負担分を支払う

外来受診した場合は診察後、入院した場合は退院時に医療費の自己負担額を支払います。「自己負担額」は、年齢によって負担割合が変わります。小学校入学前の児童であれば2割負担、小学校入学から69歳までは3割負担、70歳になると1割から3割負担になります。 診療にかかった診察代や検査代、薬代はこの自己負担割合によって計算され請求されます。トータル1,000円の診療費がかかった場合、3割負担の人の支払う金額は300円で、2割負担の人は200円となります。 高額な治療を受けている場合、1ヶ月たたない時点で上限額に達してしまうケースも珍しくありません。このような場合でも限度額適用認定証を提示していれば、上限額以上の診療費は請求されません。このように高額療養費制度とは、高額な治療を安心して継続できる日本の素晴らしい医療保険制度なのです。

高額医療費を診療後に請求する方法

医療機関に3割負担額を支払う

限度額適用認定証の提出が間に合わなかった場合は、一度医療機関に全額(自分の負担割合で計算された金額)を支払わなければなりません。 70歳以下の場合は3割で計算された負担額を支払うことになります。10万円かかる診療費の場合は30,000円を自己負担するということになります。 「今高額療養費の申請をしているから、限度額を適用してください」とお願いしたいところですが、収入によって人それぞれに限度額が変わるため、限度額認定証の提示がない限り、医療機関側は「限度額を確認せずに計算する」ことはできないのです。 このように、高額な診療費を全額支払わざるを得なかった場合には、あとから「高額医療費」を保険者に申請することができます。

限度額を超えたら保険者に支給を申請

高い治療費の支払いが続き、その合計額が上限額に達した場合は、差額分(限度額を超えた金額)が保険者から払い戻し(還付)を受けることができます。 診療費の総額は1ヶ月単位で計算・確定されるため、月をまたぎ翌月にかかった医療費負担分は「別計算」されることになります。 例えば、治療費に2ヶ月で13万円かかった場合(1ヶ月目10万円、2ヶ月目30,000円かかったと仮定します)1ヶ月の限度額が57,600円であれば、最初のひと月分は57,600円で区切られ、差額の42,400円が還付されます。しかし、2ヶ月目の診療費は30,000円で57,600円に満たないため、限度額は「適用範囲外」となります。

収入に対する限度額のおおまかな目安を知ろう

そもそも、自分に適用される限度額とはいったいどのくらいの金額になるのでしょうか。正式な限度額は保険者が決めますが、あらかじめ自分の収入で限度額のおおまかな目安をしっておくことも大切です。 ☑標準報酬月額83万円以上 25万2,600円+(総医療費−84万2,000円)×1% ☑標準報酬月額53万~79万円 16万7,400円+(総医療費−55万8,000円)×1% ☑標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(総医療費−26万7,000円)×1% ☑標準報酬月額26万円以下 5万7,600円 ☑被保険者が市区町村民税の非課税者等 35,400円 上から3つには細かい計算式が含まれますが、計算の結果が「限度額」となります。例えば、標準報酬月額28万~50万円の人の総医療費が100万円だった場合は「80,100円+(100万円−26万7,000円)×1%」となります。この計算の結果「87,430円」が限度額となります。

保険者から払い戻される

限度額適用認定は、診療費の上限をあらかじめ設定してもらえる便利な制度です。しかし、申請の時期が遅れ、すでに限度額よりも高い金額を支払ってしまっている場合は、その月に関してのみ限度額は適用されません。 遅れて医療機関に限度額適用証を提示しても、医療機関から差額を払い戻しされることはありません。このような場合は、自分が加入している保険者から「高額療養費」として払い戻しを受けることができます。 「限度額適用認定証を提出しなかったから、無駄に支払ってしまった」と諦めてしまわず、支払ったあとの払い戻し請求「高額療養費の請求」の手続きをおこないましょう。

高額医療費を請求するときの注意点

払い戻しの場合は診療月から3ヶ月以上かかる

限度額適用認定証を提示せず一度治療費を全額負担しても、手続きをすれば限度額を超えた分のお金は戻ってきます。しかし、払い戻しされるまでには少なくとも3ヶ月という時間がかかります。その理由は、1ヶ月分の治療費をまとめた「診療報酬明細書」(レセプト)に関係しています。 診療報酬明細書は、1ヶ月分の治療費を集約したレシートのようなものです。医療機関内は、1ヶ月ごとの診療内容の審査を月末から翌月頭にかけて一斉におこないます。月の始めに受診した診療分であっても、処理が進みはじめるのは診療費のすべてをとりまとめる月末以降となります。 さらに翌月10日ごろになると、医療機関から引き渡された診療内容のデータをもとに、次は保険者側が診療内容に誤りや無駄なものがないかをチェックする2回目の審査が始まります。こうした2つのプロセスを経て、ようやく正式な「1ヶ月分の診療費」が確定されます。 「もうすこし早くならないの」と、いいたいところですが、正しい医療費を確定させるための欠かせないプロセスのため、どんな医療機関・保険者でもこの期間を割愛することはできないのです。

申請期限は2年間

高額療養費の申請には2年以内という期限が設けられています。2年を過ぎると「時効」となり、高額療養費の申請は受け付けてもらえません。 申請できるのは、診療を受けた翌月1日から2年以内です。つまり、2年以内の診療費はさかのぼって請求できるということでもあるのです。 医療費の自己負担を軽減してくれる活用すべき制度なため、2年以内に高額な診療費を支払っている人は忘れないように申請をおこないましょう。

請求先は社会保険によって異なる

高額療養費を申請する相手先は、自分が加入している「保険者」です。限度額認定証の申請と同じ考え方で、会社員であれば会社が加入している(もしくは会社がもつ組合)保険者に高額療養費を請求します。 自営業など、国民健康保険に加入している人の場合は、住まいの市に高額療養費を請求します。このように、高額療養費の請求先は加入している保険(持っている保険証の種類)によって異なるのです。

領収書の保管を忘れない

医療機関で診療費を支払うと、必ず「領収書」がもらえます。高額療養費を申請する際の「診療費の証明」として必要になるため、この領収書は大切に保管しておきましょう。 多くの医療機関では、領収書の再発行は受け付けていません。領収書の代わりとなる別の書類を作成してくれる医療機関もありますが、書類代を請求される可能性があります。 無駄なお金を支払わなくてすむよう、領収書はしっかりと保管しておきましょう。

必要な書類を忘れない

高額療養費の申請をおこなうときには、保険証や印鑑、振込み口座の番号がわかる通帳などを用意しなければなりません。申請をおこなう前に、保険者に必要な書類を確認しておくことも大切です。 各保険者によって名称は異なりますが、「高額療養費支給申請書」の提出を求められる場合があります。各保険者のホームページなどから印刷することもできるため、自分の加入している保険者のホームページを確認してみましょう。 本人確認書類の提示や添付を求める保険者もあるため、申請には十分な準備が必要です。スムーズに払い戻しを受けられるよう、事前にしっかりと準備しておきましょう。

請求の仕方を覚えて手続きをスムーズにこなそう

病気になったとき、最も心配なのは「治療にかかる診療費」ではないでしょうか。そもそも病気は突発的にかかるものなので、「事前に高額療養費の申請をおこなう」のは難しいです。 申請が間に合わなかった場合は一度全額を負担せざるを得ませんが、手続きさえすれば一定額を超えたお金は必ず払い戻しされます。高額療養費の請求の仕組みを知り、スムーズな手続き方法を知っておくことも、急な病気に対する「備え」のひとつなのです。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。