高額療養費制度の計算方法は?知識を深め自己負担額を減らしましょう

高額療養費制度は医療費が高額になった際、自己負担の限度額を超えた分のお金を払い戻してもらえる仕組みです。保険証を持っていれば誰でも使える制度。年齢や収入により限度額が違い、申請することで支払額が減る心強いものです。知識を深め役立てましょう。

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高額療養費制度で治療費に安心を

高額療養費制度とはどんな制度

病院の窓口で支払う医療費の金額が一定限度を超えた際に、超えた分があとで払い戻される制度のことを高額療養費制度といいます。上限額は所得額や年齢により定めがあります。一定の条件を満たせば負担金が軽くなる仕組みもあります。

医療費は医療保険に入っていなくても「健康保険」でカバーできます。健康保険は窓口で自己負担を3割にしてくれるだけでなく、健康保険が適用される費用のみ、ひと月の医療費が高額になった場合に高額療養費制度を利用できます。1ヶ月ごとに金額を判定しますので月をまたいでの合計金額は対象になりません。

一定金額を超えた月が3ヶ月あった場合には、高額療養費制度を3ヶ月利用することができ、年間を通して、4ヶ月目にあたる月からは自己負担額がさらに軽減されます。

高額療養費制度の限度額を知る

負担の限度額は、年齢、所得によって異なります。最終的に自己負担額となる毎月の負担の上限額は、加入者が70歳以上か、加入者の所得水準によって分けられます。70歳以上の人は、外来だけの上限額も定められています。原則的には1ヶ月に、ひとりの人が、同一医療機関に支払った自己負担額の合計が8万100円を超えた場合ということになっています。

また、世帯合算や多数回該当といった仕組みにより、さらに最終的な自己負担額が軽減されます。限度額を知ることにより、事前に手続きをしっかりとったほうがよい場合があるので、限度額は把握しておくとよいでしょう。

多数該当高額療養費とは何か

計算式で自己負担分の限度額が算出されますが、2015年1月診療分から所得区分が変更になっています。高額療養費を利用した月が1年間(直近12ヶ月間)で3月以上あった場合は、4ヶ月目(4回目)からの支払額が引き下げられ、自己負担限度額が下がります。

医療費の支払いが続き、高額になった場合の制度ですので、しっかり申請することにより負担額が少なくなりますので手続きするようにしましょう。

書類を集めて申請

申請の手続きには、事後に手続きする場合(高額療養費を支給申請する場合)と事前に手続きする場合 (限度額適用認定証を利用する場合)の2つの方法があります。

事後に手続きする場合

高額療養費を支給申請をします。まず、医療機関等の窓口で3割負担額の医療費を支払い、1ヶ月の自己負担分が限度額を超えた場合、後日保険者(国民健康保険、健康保険組合、共済組合、協会けんぽ(全国健康保険協会)など)に申請して、払い戻しを受けます。支給申請の際に、医療機関等から受け取った領収書の提出が必要ですので、大切に保管しておきます。
保険者によって、診断書が必要であったり、逆に医療機関等から提出された診療報酬明細書をもとに自動的に高額療養費を払い戻しされ申請が不要なところもありますので、保険者に確認しましょう。

事前に手続きする場合

限度額適用認定証を利用します。外来・入院に関わらず、受診の際、事前に医療機関等の窓口へ「限度額適用認定証」を提示すると、支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これは保険者(国民健康保険、健康保険組合、共済組合、協会けんぽ(全国健康保険協会)など)に申請をすることで交付される認定証です。

高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなり、自己負担限度額が超えるか超えないかわからない際でも、限度額適用認定証を支給申請しておくことが可能ですので、事前に申請しておくとよいでしょう。

70歳以上の方は、手続きをしなくても自動的に窓口での支払いが自己負担限度額までになります。ただし、所得区分が低所得者の場合は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」が必要となります。

2年さかのぼって払い戻される

高額療養費制度を事前に使用しなかった場合、払い戻しの申請・請求をすれば、後日、支払済みの医療費と自己負担限度額との差額(高額療養費)が払い戻されます。さかのぼって申請できる期間は2年間とされています。また、請求してから支給されるまでに3ヶ月程度かかるため、家計の負担となります。

事後の高額療養費払い戻し申請の手続きをする場合には、自己負担額(病院に支払った金額)を算出する必要があります。しっかり計算をし提出するようにしましょう。

高額療養費制度を計算する

自己負担は合算できる

同一世帯で複数の人が病気や怪我などで医療費がかかった場合、「世帯合算」という特例があり自己負担額が世帯で合計することができ、合算した額が自己負担額を超えた場合には超えた額が払い戻しされます。

家族が全員70歳未満であり、1ヶ月の自己負担額が2万1,000円を超えた人が家族の中に複数いる場合は、その医療費を合計して申請できることができます。家族の人数が多い場合はそれぞれがかかる医療費で生活を圧迫しますので必ずこの制度を利用し、少しでも負担が減るよう手続きしましょう。

高額療養費の自己負担を計算

自己負担限度額は年齢や所得によって変わってきます。

☑区分ア: 標準報酬月額83万円以上(年収1,160万円〜):25万2,600円+(医療費−84万2,000円)×1% 多数該当:14万100円

☑区分イ:標準報酬月額53万円以上79万円(年収770〜1,160万円):16万7,400円+(医療費−55万8,000円)×1% 多数該当:93,000円

☑区分ウ:標準報酬月額28万円以上50万円(年収370〜770万円):80,100円+(医療費−26万7,000円)×1% 多数該当:44,400円

☑区分エ:標準報酬月額26万円以下(〜年収370万円):57,600円 多数該当:44,400円

☑区分オ:住民税非課税者:35,400円 多数該当:24,600円

この表を基準に考えます。例えば年収450万円の人が月に100万円の医療費がかかったとします。病院の窓口では3割負担分の30万円を払います。100万円が全て高額療養費の対象となる費用の場合、自己負担額は、区分ウの範囲の計算になり、計算式は80,100+ (100万−26万7,000)×1%=87,430円です。事前窓口で30万円の支払いをしているため、払い戻し金額は、30万-87,430=21万2,570円です。

70歳以上の計算方法

高齢受給者証

加入している保険者から70歳になると交付される高齢受給者証。70歳の誕生日の翌月から74歳まで利用可能なもので、医療機関等を受診する際に、健康保険証と一緒に高齢受給者証を提示すると、医療費の自己負担は1割もしくは2割(現役並み所得者は3割)になります。
万が一病院に持っていくのを忘れた・紛失した等の理由により、病院等の窓口で提示できなかった際の負担額は3割になります。後日、加入している保険者に申請することにより、差額分が払い戻される場合がありますので、加入している保険者に確認するようにしましょう。

後期高齢者医療制度

75歳になると適用される「後期高齢者医療制度」は 、75歳の誕生日から加入し、75歳の誕生日の前月末までに住まいある市区町村役所から郵送又は手渡しで被保険者証が交付されます。加入手続きは必要ありません。
医療機関等を受診する際に「後期高齢者医療被保険者証」を提示すると、医療費の自己負担は1割(現役並み所得者は3割)になります。

入院を含む

☑ 1.現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上等):80,100円+(医療費−26万7,000円)×1%

☑ 2.一般(現役並み所得者、低所得I・II以外):44,400円

☑ 3.低所得II(被保険者が市町村民税非課税等):24,600円

☑ 4.低所得I(地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない):15,000円

 

安心して病気と向かい合う為に

高額療養費制度は保険証を持っていれば誰でも利用できる制度です。病気やケガで高額な治療費がかかる際に使えるこの制度はとても有難いものです。年齢や収入により、負担限度額は異なること、多数回該当や世帯合算など負担軽減のための制度があることなど、しっかりポイントを理解することが重要です。

月をまたぐと計算に入れることができないのでしっかりひと月(1月)単位ですることを頭に入れておき大きな病気やケガに見舞われたときには、ぜひ利用しましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。