高額療養費制度とは。仕組みを理解して、医療費の負担を減らそう

急な入院や治療を受けた場合、かかってしまうのが高額な医療費です。健康保険が適応されたものであれば、3割負担になりますが、それでも家計の負担は大きくなってしまいます。しかし、高額療養費制度を利用することで、医療費の負担を減らすことができます。

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高額療養費制度がいくらから利用できるのか

自己負担限度額は年収や年齢によって変わる

高額療養費制度を利用することで、1ヶ月に一定の金額を超えた場合、医療費を支払わなくても済むことになります。ですが、一定の医療費を超えた分の医療費の支払いは免除されますが、一定の金額までは、自己負担をする必要があります。また、その一定の医療費を超えた分の自己負担限度額は、高額療養費制度を利用する人の、年収や年齢によって、変わってきます。 高額療養費制度を利用した場合の自己負担額の上限の目安は、70歳未満の人で、住民税非課税の人の場合は、約3万5,400円となります。 また、月に収入が26万円以下の人の場合の自己負担限度額は、約5万7,600円、月の収入が27万円から51万4,999円までの人の自己負担限度額は、約8万100円、月の収入が51万5,000円から81万9,999円の人の場合の自己負担限度額は、約16万7,400円、月の収入が81万円以上の人の場合の自己負担限度額は、約25万2,600円となります。 このように、月の収入が上がるごとに自己負担限度額が高くなるため、その分、医療費の自己負担額も高くなっていきます。 高額療養費を利用すると、自己負担額は年収や年齢によって変わってきてしまいますが、それぞれの年収や年齢に関わらず、1ヶ月の医療費が一定の金額よりも高くなってしまった場合に、高額療養費制度を利用することで、自己負担額を減らすことができ、家計に負担を減らすことができます。

超過月が3ヶ月あった場合は3ヶ月利用できる

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費が一定の金額を超えた場合に、超えた分の医療費の支払いを免除される制度になります。しかし、1ヶ月に医療費が一定の医療費を超えた月が、3ヶ月あった場合は、3ヶ月とも同じ金額の自己負担限度額を利用することができます。 そのため、70歳未満の人で、住民税非課税の人の場合の自己負担限度額の目安は、約3万5,400円が3ヶ月分になります。同様に、月の収入が28万円以下の人の場合の自己負担限度額は、約5万7,600円が3ヶ月分、月に収入が28万円から53万円の人の場合の自己負担限度額は、約8万100円からと、同じ金額を利用することができます。

4ヶ月目からは自己負担額がさらに軽減

高額療養費制度を利用していたとしても、高額な医療費が何ヶ月もかかってしまうと、家計にも大きなダメージがでてきてしまいます。そのため、一定の医療費を超えて、高額医療費が3ヶ月以上続いた場合は、4ヶ月目から、通常の自己負担限度額が高くなり、負担を減らすことができます。 一定の医療費が3ヶ月以上続いた場合の、4ヶ月からの自己負担限度額の目安は、70歳未満で、住民税が非課税の人の場合、約2万4,600円の自己負担限度額が適応されます。また、月の収入が26万円以下の人と、28万円から50万円の人の場合の自己負担限度額は、約4万4,400円、月の収入が53万円から79万円の人の自己負担限度額は、約9万3,000円、月の収入が83万円以上の人の場合の自己負担限度額は、約14万100円となります。 このように、1ヶ月の医療費が一定の医療費を超えた場合は、通常の自己負担限度額に比べて高くなることから、自己負担を減らすことができます。

70歳以上75歳未満は負担額が引き上げ

最近では、高齢化が進んでいながらも、医療が進んでいることで、元気に暮らしている70歳以上も増えてきています。そのため、元気に働いている人も増えていて、負担能力に応じた負担額を求める声も上がってきていました。そのため、平成29年8月診療分から、70歳以上75歳未満の自己負担限度額が高くなることが決定されました。その結果、70歳以上75歳未満の医療費の自己負担額も、高くなりました。 平成29年7月の診療分までの自己負担限度額が約8,000円の低所得者の人の場合、平成29年8月の診療分からは、変わらず約8,000円となります。しかし、一般所得者の人の場合は、約1万2,000円から、約1万4,000円へと引き上げられました。また、標準報酬月額が28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割負担の人の場合は、約4万4,400円から5万7,600円へと引き上げられました。

70歳未満は標準報酬月額によって負担額が違う

70歳以上75歳未満の自己負担限度額が引き上げられた理由と同様、元気に働いている人が多い70歳未満の人も、負担能力に合った負担額を求める声から、平成27年1月診療分から、いままでの70歳未満の所得区分が3区分から5区分へと、さらに細かく分けられるようになりました。 平成26年12月の診療分までは、標準報酬月額が53万円以上の人の場合の自己負担限度額は、約15万円でした。また、市区町村民税が非課税の人は、約3万5,400円でした。この2つのどちらでもない人の場合は、約8万100円の自己負担限度額が定められていました。 しかし、平成27年1月診療分からは、標準報酬月額が83万円以上の人に場合の自己負担限度額は、約25万2,600円となりました。また、標準報酬月額が53万円から79万円の人の場合は、約16万7,400円、標準報酬月額が28万円から50万円の人の場合は、約8万100円、標準報酬月額が26万円以下の人の場合は、約5万7,600円、市区町村民税が非課税の人の場合は、約3万5,400円となり、さらに細かく分類されました。 そのため、人によっては、医療費の負担額が上がってしまった可能性があるので、注意が必要です。

加入している保険によって付加給付がある

現在の日本の医療費には、負担額の制限があるため、一定の医療費を超えた場合は、高額療養費として支給されます。ですが、加入している保険によっては、付加給付を支給している保険会社を存在しています。そのため、付加給付を利用することによって、さらに、自己負担額を減らすことができます。付加給付は、自己負担限度額のうち、基準を超えた分だけ支給される仕組みになっています。 加入している保険による付加給付を利用する場合、入院時の食事代や居住費、差額ベッド代などは、高額療養費の対象とはならないため、利用することができず、注意が必要です。また、健康管理センターなどの保険医療機関以外で、受診をした場合も、対象外となってしまうため、気を付けましょう。

高額療養費制度が適用さない医療費

がんの先進医療など健康保険対象外の自費診療

がんなどの病気になった場合、治療のために先進医療などを受けた場合は、健康保険の対象外となってしまいます。そのため、治療にかかった先進医療などは、高額療養費制度を利用することはできません。そのため、原則、医療費の全額を負担する必要があります。よって、かかってしまう医療費は高額となってしまうことが考えられ、その分、自己負担も大きくなってしまいます。 しかし、がんなどの先進医療のなかでも、診察、検査、投薬、注射、入院料などにかかった金額などは、一般的な治療と同じ扱いの金額になります。そのため、加入している健康保険を利用することができます。そのため、これらにかかった費用は、高額療養費として利用することができるため、自己負担を減らすことができます。

入院時の食事代や差額ベット代

入院中にかかった食事代や差額ベッド代は、全額自己負担となります。入院中にかかった食事代に関しては、所得や年齢によって決められていて、ほかの医療費とは別に、全額自己負担となります。また、一般的な所得の人に場合にかかる食事代は、1食が約260円となっています。 差額ベッド代に関しては、個室や2人部屋だけではなく、3人から4人といった大部屋の場合でも支払いをする場合があります。大学病院の場合の差額ベッド代は、4人部屋の場合は、約5,000円から約8,000円が相場となっています。また、個室の場合は、10,000円から20,000円が相場となっているため、入院日数が長くなれば自己負担が大きくなることが想定されます。

出産にかかる費用

通常の妊娠や出産の場合は、病気ではないという観点から、健康保険の適応外となるため、全額を負担する必要があります。ですが、吸引分娩や鉗子分娩、帝王切開は対象となるため、それらにかかった医療費は、高額療養費を利用することができます。 帝王切開になった場合の費用は、平成28年の診療報酬点数表の場合、あらかじめ帝王切開を予定していた場合の費用は、20万1,400円となっています。また、緊急で帝王切開を行った場合の費用は、22万2,000円となります。そのため、実際の負担額は、健康保険を使うことができるため、この3割を負担するかたちになります。ここから、高額療養費を利用することができるため、自己負担を大きく減らすことができます。

高額療養費のを事前に申請する方法

70歳未満は限度額適用認定証を提示する

70歳未満の人が、事前に高額になるとわかっている場合、外来での診察や入院に関わらず、事前に限度額適用認定証を申請し、支払い時に窓口で提出することで、窓口での支払いを自己負担限度額までおさえることができます。窓口での支払いが、自己負担限度額までおさえることができることによって、高額な医療費を一時的に負担をする心配がなくなります。 また、自己負担限度額が超えるか、超えないかわからない場合でも、限度額適用認定証の申請をすることができるため、申請を出しておくと、とても安心です。

70歳以上は認定証が必要ない

70歳以上の人が、事前に高額療養費制度を利用する場合は、限度額適用認定書を準備する必要はありません。70歳以上の人の場合は、支払い時に保険証と高齢受給者証を窓口に提出することで、支払う金額が自己負担限度額までとなります。 しかし、市町村民税が非課税になっている低所得者の場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定証が必要となってくるため、忘れずに準備する必要があります。低所得者の場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定証を支払い時に窓口に提出することで、低所得者の自己負担限度額まで、負担を抑えることができます。 限度額適用認定・標準負担額減額認定証の申請には、低所得者の人、高齢受給者の人の場合など、人によって、申請の際に必要な書類が異なってくるため、事前に確認をしておくようにしましょう。

認定書の交付は加入保険組合に問い合わせる

限度額適用認定証の交付をする場合は、自身が加入している健康保険組合や協会けんぽ、共済組合、国民健康保険に申請を出すことで、限度額適用認定証の交付を受けることができます。また、限度額適用認定証の申請には、領収書、加入している保険証、印鑑、振り込み口座がはっきりとわかるものが必要になってくるため、忘れずに用意する必要があります。 また、加入している健康保険が、国民健康保険の場合は、申請を出す窓口が、住んでいる市区町村によって異なってくるため、前もって確認をするようにしましょう。

高額療養費を後から申請する方法

一時的に医療機関に医療費を支払う

高額療養費を退院後に申請を出す場合は、医療費の自己負担分である3割を一時的に負担する必要があります。その後、自身が加入している健康保険組合や協会けんぽ、共済組合、国民健康保険などに申請を出し、払い戻しをしてもらいます。 加入している健康保険によっては、かかった医療機関から提出された診療報酬明細書をもとに、自動的に高額療養費を払い戻しされるものもあるため、後日、高額療養費の申請をする必要がない健康保険もあります。また、申請の有無の通知がない場合もあるため、あらかじめ、加入している健康保険に確認をしておくと安心です。

必要なものを用意する

高額療養費の申請には、領収書、加入している健康保険証、印鑑、口座番号がはっきりとわかるものが必要になってきます。退院後に、高額療養費の申請を出す窓口は、加入している健康保険によって、変わってくるため、保険証に記載されている保険者に問い合わせる必要があります。 また、国民健康保険に加入している場合は、住んでいる市区町村によって変わってくるため、住んでいる国民健康保険窓口に問い合わせるようにしましょう。 高額療養費の申請には、医療費としてかかった金額を証明することができる領収書が必要不可欠となってくるため、大切に保管しておくようにしましょう。

払い戻し金を計算して保険者に申請書を提出する

高額療養費を退院後に、払い戻し金を計算して加入している健康保険に申請を出す場合は、病院で支払った自己負担額の金額を計算して出す必要があります。病院で支払った自己負担額が、高額療養費で決められた自己負担限度額を超えた場合、申請を出すことによって、高額療養費の払い戻し金額が払われます。 病院に支払った自己負担額は、領収書を月ごとにまとめ、合算します。このときに、70歳未満の場合は、医療機関ごとにまとめる必要があるため、注意が必要です。

高額療養費制度を利用する時の注意点

払い戻しには3ヶ月ほど時間がかかる

高額療養費の払い戻しをする場合、高額療養費の申請を出してから、保険医療機関から提出される診療報酬明細書の確認、つまり、レセプト審査をおこなう必要があるため、診療をした月から3ヶ月以上かかってしまうのが、現状となっています。そのため、高額療養費を退院後に請求した場合は、医療機関で、自己負担分の3割を全額負担する必要があるため、金銭面でも、余裕をもって用意しておく必要があります。 加入している健康保険が協会けんぽの場合、申請を出してから高額療養費を受け取るまでの間、高額療養費支給見込み額の8割相当である金額を無利子で借りることができます。この制度を、高額医療費貸付制度と言われています。高額療養費貸付制度を利用することで、高額療養費が支給されるまでの間にの金銭面のサポートをすることができます。

支給申請には領収書が必要

高額療養費の申請を出す場合、事前に高額療養費の申請を出す場合、事後に高額療養費の申請を出す場合に限らず、領収書が必要不可欠となります。高額療養費は、支払った一部の負担金に対する給付金を支給する制度になるため、領収書が必要になるのです。 また、高額療養費の申請を出すのに、領収書をなくしてしまった場合は、かかった医療機関の電話番号を記載したメモを持っていくことで申請を出すことができる場合があります。かかった医療機関の電話番号を記載したメモを持参した場合、加入している健康保険側が医療機関側に連絡をし、領収済みの確認を取ることができれば、高額療養費の申請を出すことができます。

70歳以上の低所得者は認定証が必要

通常、70歳以上の人が高額療養費の申請を出す場合、限度額適用認定証の手続きは必要ありません。その代わり、保険証と高齢受給者証を支払い時に窓口に提出することで、自動的に医療機関で支払う1ヶ月の金額が自己負担限度額までとなります。 しかし、70歳以上で、市町村民税が非課税となっている低所得者の人の場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定書の申請を行う必要があります。この、限度額適用認定・標準負担額減額認定書を提出することにより、健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証という認定証が発行されます。この認定証を支払い時に医療機関に提出することによって、低所得者の自己負担限度額まで、負担を減らすことができます。

一時支払いが難しい時は高額療養費貸付制度を利用する

退院後に高額療養費制度の申請を出した場合、提出された領収証の確認などをすることで、審査に時間がかかるため、高額療養費の支給が、申請を出してから3ヶ月以上先になってしまいます。そのため、一時的にかかった医療費の自己負担分である3割を支払う必要があります。この際に、一時的に負担することが難しい場合、高額療養費貸付制度の利用がおすすめです。 高額療養費貸付制度は、かかった医療費の支払いにあてるお金として、高額療養費の支給見込み金額の8割を、無利子で借りることができる制度となっています。また、高額療養費貸付制度の申請を出してから、2週間から3週間程度で振り込まれるようになっています。 高額療養費貸付制度の申請には、高額療養費貸付金貸付申請書、高額医療費貸付金借用書、医療機関が発行した医療点数がわかる請求書や領収書のコピー、高額療養費支給申請書といった書類が必要になってくるため、忘れずに準備するようにしましょう。

国民健康保険は高額療養費委任払い制度が利用できる

高額療養費委任払い制度は、高額療養費貸付制度と似たような制度があります。この、高額療養費委任払い制度は、かかった医療機関の窓口で、自己負担の分を支払います。残った分の高額療養費の分は、加入している健康保険側が、医療機関に直接支払う仕組みになっています。また、高額療養費委任払い制度は、国民健康保険に加入している人に限り、利用することができる制度となっているため、注意が必要です。 高額療養費委任払い制度を利用する場合は、申請の窓口は、住んでいる市区町村によって変わってくるため、住んでいる役所の高額療養費の窓口で相談するようにします。 また、高額療養費委任払いには、医療機関からもらった領収書、加入している保険証、印鑑、振り込み口座がわかるものなど、さまざまなものが必要になってきますが、住んでいる市区町村によって、必要なものが異なってくるため、あらかじめ確認しておくと、スムーズに手続きを行うことができます。 高額療養費委任払い制度は、申請を出せばすべての人が利用することができるというわけではなく、貸付を受けることができる金額も異なってくるため、注意が必要です。また、国民健康保険の保険料を滞納している人の場合、高額療養費委任払い制度の利用をすることができない場合があります。

急な医療費には高額療養費制度で対応しよう

高額療養費の受け取り金額は、受け取る人の年齢や収入によって、上がったり、下がったりしてきます。そのため、人によって負担額が変わってくるため、注意が必要です。 また、高額療養費の受け取りを退院後など、後日に受け取る場合は、一時的に、自己負担額の全額を支払う必要がでてくるため、家計の負担が大きくなります。しかし、高額療養費制度と一緒に、高額療養費委任払い制度や高額療養費貸付制度などの制度の利用をすることで、さらに、家計の負担の減らすことができるようになります。 長期間の入院や緊急な手術などは、急に起こってしまうため、すぐに医療費を用意することができないことが起こりやすくなります。また、長期間の医療を受けることにより、負担する医療費も大きくなってしまいます。 そのようなときに、高額療養費制度を利用することで、通常の3割負担よりもさらに、医療費の負担を減らすことができます。そのため、急な医療費の支払いが起きたときこそ、高額療養費制度を利用していきましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。