「出産一時金」ってなに。制度を利用して、出産時の負担を減らそう。

出産にかかる分娩費用や入院費、食事代などを含む出産費用は、健康保険の適応外となってしまうため、全額を自己負担で支払う必要があります。しかし出産一時金という制度を利用することで、出産費用を一部補てんでき、出産による自己負担を減らすことができます。

出産一時金ってなに

出産費用の負担を軽減してくれる制度

妊娠をすると、出産までの間定期的に病院へ通い、妊婦検診を受けるためにお金がかかってしまいます。ですが、妊婦検診以上に出産費用として分娩費用、入院費用、入院中の食事代などをまとめると、高額なお金がかかります。また、逆子や赤ちゃんがなかなか出てこなかったりする場合には、帝王切開になったり、無痛分娩では麻酔代などがかかってしまいます。お産が進まない場合は、陣痛促進剤や通常の入院費用にプラスして処置や薬の費用がかかってしまう場合もあります。妊娠、出産の場合は、健康保険に加入していても健康保険が適応されないため、全額を実費で支払う必要があり、家計に大きな負担となってしまうのです。 しかし出産一時金を利用することで、会社に勤めている場合は加入している健康保険組合から、扶養に入っている場合は、旦那さんが加入している健康保険組から、それぞれが加入している健康保険から42万円支給されるため、高額な出産費用の負担を減らすことができます。また、出産費用で42万円を超えてしまった場合でも、オーバーした分だけを退院時に支払えばいいため、負担を軽減することが可能です。

出産一時金を受け取る条件

基本的に条件は二つ

一つめは、国民保険、健康保険などに加入している、または健康保険に加入している配偶者、扶養家族であることです。出産一時金を受け取る場合は、必ず国民健康保険や健康保険に加入していることが条件になります。または、出産一時金を受け取る人が、勤務先の健康保険に加入している配偶者の扶養家族に入っていることが最低条件と決められています。現在の日本では、国民の全員が国民健康保険、または、勤務先の健康保険組合などの健康保険に加入することが義務付けられています。そのため、20歳以上でも、20歳以下の未成年であっても、出産をする場合は、誰でも加入している健康保険から出産一時金を受け取ることができる仕組みになっているのです。 妊娠をきっかけに退職をする人もいるかと思いますが、退職後は夫の扶養家族に入ることになります。この場合勤務先で加入している健康保険に出産一時金を申請するというかたちになるため、出産一時金と同時に家族出産一時金を受け取ることができます。退職後は、扶養家族になるための手続きを必ず行うようにしましょう。 二つめは、妊娠４ヶ月（85日）以上で出産した人です。出産一時金は、出産時になんらかのトラブルによって、正常な分娩方法で出産を行うことができなかった場合でも、受け取ることができます。この場合は、早産や流産、死産、人工中絶の場合などが対象となります。 早産、死産、人工中絶をせざるを得なくなった場合でも、それぞれの健康保険に加入している妊婦さんが、妊娠4ヶ月以上、妊娠継続期間が85日を超えてから出産している場合は、出産一時金を受け取ることができるのです。また、予定帝王切開や緊急帝王切開などになってしまった場合でも、妊娠4ヶ月を超えている場合は、出産一時金を受け取ることができます。 つまり、出産一時金という制度は、普通分娩、帝王切開など、分娩方法に限らず、妊娠4ヶ月以上であれば誰でも受け取ることができるのです。

ただし以下の場合は金額が異なる

「産科医療保障制度」に加入していない場合

出産一時金の受け取り金額は、全員が42万を受け取ることができるというわけではなく、場合によっては、受け取り金額が異なってくる場合があります。その条件の中で、産科医療保障制度というものをご存知でしょうか。産科医療保障制度とは、生まれてきた赤ちゃんが、出産時のトラブルによって、脳性麻痺などの重度の障害が残ってしまい、身体障碍者手帳1級、2級に相当する場合に適応対象とされ、その家族に補償金が支払われる制度のことをいいます。この産科医療保障制度によって支給される補償金額は、出産一時金として600万円支払われます。またその後は、その重度の障害をもって生まれてきた子供が、20歳になるまで毎年120万支払われる仕組みになっていて、保証金額の20歳までの受け取り金額は、総額3000万円とされています。 病院で出産する場合は、通常この産科医療保障制度の保障金額の掛け金が、1回の分娩あたり1万6000円、出産費用から上乗せされて請求されるかたちとなっています。産科医療保障制度に加入していない病院の場合、この掛け金を支払う必要がなくなるため、出産一時金から1万6000円引かれるかたちとなり、出産一時金の受け取り金額が、40万4000円と少し減ってしまいます。

妊娠22週目未満で出産した場合

基本的に通常の出産の場合は、出産一時金の受け取り金額は、満額の42万円を受け取ることができます。ですが、通常の出産をすることができず、妊娠22週目よりも早く出産してしまった場合は、死産や流産、人工中絶をせざるを得ない場合であっても、出産一時金を受け取ることができます。 妊娠22週目よりも早く出産してしまった場合の出産一時金の受け取り金額は、40万4000円となり、通常よりも1万6000千円ほど、受け取り金額が少なくなってしまいます。また、産科医療保障制度に加入している病院で出産した場合であっても、妊娠22週目より早く出産した場合にも、死産や流産、人工中絶の場合に限らず、出産一時金の受け取り金額は、40万4000円と、通常よりも1万6000円少なくなってしまいます。

早産や流産などの場合も支給対象

出産一時金は、妊娠10ヶ月に入り、通常の分娩をすることができなかった場合でも、受け取ることができます。予定日より早く生まれてしまった場合や流産などの場合であっても、妊娠4ヶ月以上であれば、出産一時金の受け取り金額は42万円です。 また妊娠6ヶ月、22週目より早く出産してしまった場合であっても、早産や流産などに限らず、出産一時金の受け取り対象になります。この場合の支給金額は、40万4000円と少し支給金額が下がります。

出産一時金の3つの受け取り方

直接支払制度

出産一時金を受け取る方法はいくつかありますが、一番簡単な方法は、直接支払制度の利用です。出産前、または退院前に、病院へ直接支払制度の申請書を提出するだけで、基本的な手続きを医療機関が行ってくれるため、手間が少なく簡単に受け取ることができます。 この直接支払制度を利用することで、退院時に支払う金額が、出産費用から出産一時金を差し引いたものになるため、金銭面でも負担を減らすことができます。また、受け取る出産一時金内で出産費用がおさまれば、余った分を受け取ることもできます。

受取代理制度

受取代理制度は、受取代理申請書を作り、加入している健康保険組合に提出することによって、退院時に出産一時金との差額を出産した病院に支払い、健康保険組合に差額分の請求を申請する制度になります。 出産する医療機関が直接支払制度を導入していない場合に、受取代理制度を利用するケースが多いようです。受取代理制度の場合は、健康保険組合に申請すれば出産育児一時金が医療機関に支払われます。受取代理制度と直接支払制度は、健康保険組合に受取代理申請書を出すか出さないかの違いになるため、おおきな負担になることはありません。

産後に申請して受け取る方法

直接支払制度や受取代理制度を使用しない場合は、産後に自分で出産一時金を申請することもできます。この場合は、出産後にかかった費用をすべて自費で払い、その後健康保険に申請手続きをすることで出産育児一時金が振り込まれるというかたちになります。 しかし、産後に出産一時金を申請して受け取る場合は、一時的に出産費用を全額支払う必要があるため、高額になることが予想される出産費用は、かなりの負担になる可能性が高いです。

直接支払制度と受取代理制度の申請方法

直接支払制度

出産一時金の受け取り方法を直接支払制度を使って受け取る場合は、被保険者や被扶養者は、出産する病院に直接支払制度の利用を伝える必要があります。直接支払制度を利用することができる病院によっては、出産前に直接支払制度の利用の可否を確認してくれる場合もあります。 次に、被保険者や被扶養者は、出産した後の退院時に、必要に応じて出産一時金と入院費用の差額を病院に支払います。その後、被保険者や被扶養者は、健康保険組合に差額分の請求をするようにします。請求後は、差額分を健康保険組合が被保険者や被扶養者に支払い、出産した病院と健康保険組合との間に、支払い請求が起きます。

受取代理制度

出産する病院が直接支払制度の利用をすることができず、受取代理制度を利用する場合は、被保険者や被扶養者は、出産する病院と受取代理申請書を作り、被保険者や被扶養者が加入している健康保険組合に受取代理申請書を提出します。 次に、被保険者や被扶養者は、退院するときに必要に応じて、出産一時金との差額を病院に支払います。そして、加入している健康保険組合に差額分を請求し、その後は、直接支払制度と同じ流れで、出産一時金を申請します。

一時金の申請期限

2年以内であれば請求できる

出産一時金の受け取り方法を、出産時に直接支払制度や受取代理制度を使用しないで、出産後に自身で出産一時金を申請する場合や、出産一時金という制度を知らなかったために、申請をしていなかった場合は、出産した翌日から2年以内の期間であれば、申請をすると全額受け取ることができます。 この場合の出産一時金の受け取り申請を行う方法は、出産一時金の受け取りをする人が出産した病院に申請を出すのではなく、被保険者や被扶養者が加入している健康保険組合に申請を出す必要があります。そのため、自身が加入している健康保険組合に問い合わせをしてください。また、加入している自治体によって、申請方法が変わる可能性があるため、確認するようにしましょう。 出産一時金の申請を出産後に行う場合のほとんどは、出産した翌日から2年以内が申請期限となっています。もしも2年を1日でも過ぎてしまうと、出産一時金を受け取ることができなくなってしまうため、忘れずに2年以内に申請を出すようにしましょう。

出産費用が42万円を下回った場合

差額を受け取れる

出産までに何の問題もなく出産することができた場合は、出産一時金満額の42万円を被保険者や被扶養者は、受け取ることができます。また、出産費用は国によって定められていないため、病院によっては、金額が高い病院や安い病院など、ばらつきがあります。そのため、出産した病院の出産費用が、42万円より下回る場合も。もし、出産費用が42万円を下回った場合、42万円と出産費用との差額を被保険者や被扶養者は受け取ることができるようになっています。 出産費用が42万円を下回った分の出産一時金との差額は、受け取りの申請を出すことで受け取ることができます。差額を受け取る場合は、直接支払制度と受取代理制度のどちらかを利用するのかで、申請の方法が変わってきます。直接支払制度の場合は、出産した翌日から2年以内に受取の申請を出すことで、その差額を受け取ることができます。受取代理制度の場合は、被保険者や被扶養者のそれぞれが加入している健康保険会社から自動的に口座に振り込まれる仕組みになっています。

差額の申請方法

出産後に申請書が送られてくる

出産一時金と出産費用との差額を申請する場合は、勤務先で加入している健康保険組合や、国民健康保険など、被保険者や被扶養者が加入している健康保険によって、請求方法や必要な書類が変わってくることがあるため、確認しておきましょう。 勤務先で加入している健康保険組合のような、企業が加入している健康保険の場合は、支給決定通知書という通知書が手元に届いてから申請を行います。健康保険出産育児金差額請求書という書類に必要事項を記入して、健康保険会社に送り返すだけで、差額の受け取り申請の手続きが完了するケースがほとんどです。 もし、1日でも早く差額を受け取りたい場合は、支給決定通知書が届くよりも前に、健康保険出産育児一時金内払支払依頼書という書類に必要事項を記入して提出することで、通常よりも早く差額分を請求でき、受け取りまでの日数を早めることもできます。

出産費用が42万円を上回った場合

産院で差額を支払う

出産費用は、法的に金額が定まっていないため、病院によって出産にかかる費用にはばらつきがあります。また、出産がなかなか進まなかったり、促進剤や点滴、入院日数が増えると、入院費や食事代もプラスされ、42万円を上回ってしまうことも。その場合は、その差額分を退院時に出産した病院で支払う必要があります。 出産というのは、何が起こるかわからないため、出産一時金を受け取ることができるようになっていますが、少し多めに出産費用として貯金しておくと安心です。

自己負担が高額な場合

出産において、出産一時金の制度を利用したとしても、自己負担額が高額になってしまい、支払いが難しい場合は、高額医療制度という制度を利用することができます。この高額医療制度は、1ヶ月間にある一定の医療費の金額を超えた場合に限って、医療費の負担がなくなり、支払いを免除される制度です。 高額医療制度を利用する場合は、一定の医療費は自己負担として自身で支払わなければいけませんが、一定金額を超えた分の支払いは免除されるため、金銭面の負担を減らすことができます。 この高額医療制度は、健康保険が適用される場合のみ利用できるため、入院中の差額ベッド代や食事代やテレビのカード代などは、適用対象外となっています。また、一定の金額を超えたかどうかの判定は、1ヶ月ごとに行われるため、その月ごとに医療費が超えなければ高額医療制度の対象外です。

出産すると保険料免除も申請できる

条件が合えば保険料免除も申請しておこう

保険料の免除をするための申請は、出産前の42日間という休業期間と、出産後の56日間の休業期間という決まりがありますが、産前産後休業と育児休業を取得している期間中であれば誰でも保険料免除の申請をすることができ、条件が合えば、社会保険料が免除される場合があります。 社会保険の保険料の場合は、国民健康保険の保険料と違って、日割り計算をされることがないため、出産予定日によっては、社会保険料の免除額に差がでてしまう場合があります。また一般的には、産休や育休による休業期間の社会保険料の免除は、出産予定日によって、3ヶ月と4ヶ月など差がでてしまうため、注意が必要です。 保険料を免除するための手続きのやり方は、申請書類に記入して提出します。保険料の免除を申請するための書類は、産休や育休の申請を行った勤務先から渡される場合が多いです。勤務先から書類を渡されず、手元に書類がない場合は、日本年金機構のサイトからダウンロードすることで、手に入れることができます。 保険料を免除するための申請手続きは、産休中に限って申請を行うことができるため、手続きを行う場合は申請可能な期間に気を付けましょう。もし条件が合えば、社会保険料の免除の対象となるため、忘れずに申請を出すようにしましょう。

出産一時金を利用して安心できる出産を

出産一時金は、国民健康保険や勤務先の健康保険など、どの健康保険に入っていても、誰でも申請することができ、受け取ることができる制度です。 現在は、必ず国民健康保険や社会保険などといった健康保険に加入していることが決められているため、20歳以下の未成年であっても、申請をすれば、最大で42万円を受け取ることができます。 出産一時金の精度を利用すれば、高額となってしまう出産費用を最大で42万円分は補うことができます。出産にかかる被保険者や被扶養者の金銭面の負担を軽減し、安心して出産に臨みましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。