医療保険の通院特約は本当に必要？さまざまな角度から検討しましょう

いざというときの備えのために医療保険はきちんと選んでおきたいですね。 さまざまな特約が必要に応じてつけられるタイプが多くなっていますが、通院日数に応じてもらえる通院保障は、あれば便利です。 でも、保険料を少しでも抑えたいと考えている人にとって、本当に必要なのでしょうか。

医療保険に通院保険というのはあるのか

医療保険は通院のみでは給付金はでない

医療保険は、本来入院給付金を柱にして作られたものです。その入院給付金に付随して考えられたのが「通院特約」となり、通院給付金が支払われるのは、この通院特約がついているもののみということになります。 そのため、医療保険に通院特約がついていないと、通院給付金を受け取ることはできません。 医療保険の中に、通院を柱にして作られた「通院保険」といものは、今現在は存在しません。 ただし今後の医療のあり方によって、通院を柱にした保険が販売されるかもしれません。 この通院給付金に対して気をつけたい点があります。通院特約つきの医療保険に加入していれば、医療機関に通院しただけで給付金が支払われると思いがちですが、残念ながらそうではないようです。 一般的な医療保険の通院特約では、通院のみで給付金を受け取ることはできません。

医療保険の通院特約で給付の対象になるものは入院が前提

通院特約による、通院給付金の支払いには対象となる条件が定められています。条件としては、病気やけがによる入院であることです。 入院を伴う通院に対してのみ通院特約の効力が発生しますので、体に異常を感じて診察を受け治療のために入院が必要になった場合、退院後もその病気の治療のために通院したときの費用として通院給付金が支払われます。

医療保険の通院特約ってどういうものなの？

医療保険の通院保障で支給される通院費とは

医療保険の仕組みは、保険加入者が支払っている保険金を実際に入院や手術などを受けた患者に給付金として支払うことで成り立っています。 ですが、入院だけにとどまらず、退院後も病気やけがが完治するまでには、ある程度の通院が必要になる場合もあります。 また、厚生労働省の調査によって発表された平均在院日数の年次推移をみても、入院日数が年々減少傾向にあることが分かります。 平成28年度の一般病床の平均在院日数は16.2日となっていて、ほかにも精神病床や療養病床においても同じことが言えます。 このように入院日数の減少に伴って、通院による治療の割合が増えてきているのです。 そこで入院給付金にプラスして、退院後の通院の治療費も手助けするために考えられたのが通院特約です。 保険会社によっては入院後だけでなく、入院前の通院も給付の対象にしているところがあるため、契約時に確認しておくと安心です。

医療保険で通院費用が給付される日数には上限がある

医療保険に通院特約をつけている場合、入院前後の通院にかかった通院費用が給付されますが、この日数には上限が定められています。 保険会社によって、あるいは同じ保険会社でも保険によって、上限日数や年間を通しての通算日数が違うため、注意が必要です。 通院給付金は入院給付金の何割という基準で決められているため、金額としては少額ですが、通院治療日数が長くなると家計に負担がかかってくるので、こういった場合に通院給付金があると心強いでしょう。

通院保障をつけると医療保険料はアップする

通院特約による通院保障がついていると、通院治療が長引いたときには助かりますが、それには保険料が高くなるというデメリットを伴います。 保険とは本来、安心をお金で買うようなものなので、安心が増えれば保険料もあがるのは当然のことだと言えるでしょう。 そのため自分にとってその安心は、保険料をあげてまで必要なのかどうかを見極めることが重要になってきます。

医療保険で通院費を請求する際気をつけること

通院にかかる領収書は取っておく

入院給付金は、保険会社から送られてくる書類や医師の診断書などを提出することで請求できますが、退院後の通院に対する通院給付金の請求をするときには、請求書とともに通院状況申告書(通院証明書)が必要になります。 そのため、通院でかかった治療費の領収書を保管しておくことが大切です。証明できるものがないと、請求しても認められるのは難しくなります。必要な書類などはあらかじめ調べたうえで、揃えてから請求するようにしましょう。

整骨院への通院も給付対象

病気に限らずけがの場合も、もちろん通院給付金支給の対象になります。このときに間違いやすいのが、通院治療をおこなう整形外科と整骨院の違いです。 けがの場合は、治療や手術のために整形外科に入院したあとも、退院後にリハビリなどで通院治療をおこなうケースが多くみられます。 このとき、自宅の近くに整形外科がないとなると困りますよね。このようなケースでは整形外科の医師に相談して、医師がすすめるときは整骨院で治療を続けることが可能です。 患者にしてみればけがで痛みを抱えている状態で、自宅から距離の離れた整形外科に通うのは精神的にも肉体的にも負担が大きく、そういったリスクを減らすためにも近くの整骨院に通えるのは嬉しいことです。 ですが、ここで大切なのが整形外科の医師に相談したうえで、医師からすすめられて整骨院に通うという流れ。例えば患者が整形外科医の許可なしに、自分の判断のみで整骨院に通院した場合は、領収書を添えて通院給付金を請求しても支給の対象になりません。 そのため、必ず整形外科の医師に許可を得たうえで、整骨院に通うようにしましょう。

医療保険の通院特約は本当に必要？

公的保障制度を利用する方法

国民が健全な生活を送ることを目的に作られた、公的保障制度の社会保険。これにはいくつかの種類があります。 私たちは、そのいくつかの社会保険のうちのどれかに必ず加入しているのはご存じでしょうか。老後の生活を支える年金もそのなかの一つですが、公的な医療保障として国が保障している制度の代表に、健康保険や国民健康保険などがあります。 健康保険や国民健康保険に加入している人は、医療機関にかかったときの自己負担額として、就学前の子供と70歳以上の高齢者は全体の2割負担、それ以外は3割負担となっています。あとの残りの費用は公的保障として国が負担しているのです。 それとは別に入院などで高額な医療費がかかった場合は、「高額療養費」という保障によって支払いの負担上限額が定められています。 年収によってその上限は違いますが、年収約370万円～約770万円の会社員を例にとると、ひと月の医療費の負担上限額はおおよそ8万円代となっています。 手術などを伴った治療には100万円以上の治療費がかかることもありますが、実際に個人が支払う自己負担額のひと月分は8万円代ですむということです。 また、退院後にすぐ仕事復帰ができないときには「傷病手当」を利用することで、給与の2/3を最大1年6ヶ月間受け取ることができます。 これらの公的な保障制度を利用すれば、医療費の負担は大幅に軽減することができるのです。民間の医療保険に加入するときは、このような公的な保障を受けることを考慮して、自分に合った保険や特約を選ぶようにしましょう。

がん保険は通院のみでも給付対象

医療保険とは別の「がん」のみを対象にした「がん保険」。がん保険は医療保険とは本質が異なっていて、入院を伴わない通院でも、通院給付金が支払われる場合があります。 これも保険によって違いがあるため、全てのがん保険が入院なしの通院保障に対応しているとはいえませんが、がん保険は医療保険に比べると特殊な保険と考えられます。 その背景には、最近のがん治療のあり方が考えられます。近年のがん治療は、通院治療が中心になっていて、がん治療に用いられる抗がん剤治療や放射線治療は、入院なしでおこなわれるケースが増えています。 何年にも渡って治療を必要とするがん治療を通院でおこなうには、高額な治療費が必要になります。 高額療養費制度を使っても、がん治療には保険適用外の治療も多くあるため、公的保障ではカバーしきれないという難しい問題があるからです。それを補うためにがん保険に限っては、入院なしの通院保障が適用されるというケースが存在するのです。

医療保険加入時は通院保障が必要かよく検討する

任意で加入する医療保険は、万が一の入院に備えて加入しておけば、より自己負担を軽減することができて安心です。 しかし、それに付随して特約としてつけられる通院保障が必要かどうかは、あくまでも個々の判断次第です。安心が増えれば、保険料も増えます。 公的保障をフルに活用した場合でも、通院保障が必要なのかどうか、いろいろな角度から検討して納得のいく保険選びを行いましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。