傷病手当金の申請の仕方とは。待機期間や支給条件を確認しよう

傷病手当金とは、病気や怪我をした際に、一定期間休業した場合、手当金が受け取れる制度です。傷病により生活ができないというのを防ぐために行われていますが、待期期間がこの手当金をもらうために重要なキーポイント。待期期間や支給条件を確認しましょう。

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傷病手当金の支給条件

業務外の病気や怪我で休業する

会社に勤めている人が業務以外の病気や怪我をして欠勤してしまうときに、ある程度の休業期間がある場合に限り、「傷病手当金」という制度があります。全国健康保険協会に加入している健康保険組合の組合員であれば、傷病手当金を請求することができるのです。

傷病手当金の病気や怪我の制限はある?

傷病手当金をもらうにあたっては、条件があります。業務に原因のある病気や怪我でないということと、通勤途中でないということです。 業務に原因のある病気や怪我、通勤途中での病気や怪我の場合、労災保険の支払い対象となってしまい、傷病手当金の対象外となります。自費診療で病院にかかって診てもらった病気や怪我でも、業務に就くことができないと認められれば、傷病手当金の対象となり、自宅療養の期間中も傷病手当金支払い期間に数えられます。

仕事に就くことができない

傷病手当金の対象となる、仕事に就くことができない状態とは、傷病を受けた本人がそれまで携わってきた仕事が傷病によってできない状態になっていることを指します。また、業務上と通勤途上の傷病でないことに加えて、美容整形等の健康保険の給付対象とならない治療のための休業は、傷病手当金の対象外です。 仕事に就くことができない状態とは、当然のことですが、本人が判断をすることではなく、第3者である医師等が客観的に本人の状態が就労不能だと判断してもらうことが必要です。就労不能という判断は、自己申告しても受け付けてもらえないので、病院で診断書を作ってもらい、会社に提出しましょう。

連続して3日間休み4日以上仕事に就けない

傷病手当金の申請をするためには、傷病を受けた初めの3日間は連続して仕事に就けない状態で休業しており、その連続する4日目からも休業している状態であることが条件となります。 この場合の条件として大切なことは、「連続している」ということです。「1日休んで、次の日は出勤、また体調が悪くなって2日休んでしまったけれど、頑張って翌日は出勤した」など、連続した欠勤が3日以上続いていない場合は、傷病手当金の対象となる傷病だと判断してもらうことができません。 不正防止の観点からも、連続した3日間の休みがあり、4日以上仕事に就けない状態を認められなければならないのです。

休業期間に給与の支払いがない

傷病手当を受けるためには、対象となる休業期間に給与の支払いがないことが条件になっています。傷病によって仕事を休む場合に、有給休暇を休業期間に充ててしまうと、傷病手当金の対象になりません。ただし、待期期間と呼ばれる期間は休業期間に入らないため、有給休暇や公休日でも待期期間としてカウントされます。 支払わられる手当金は、個人別に計算された標準報酬月額から日割りされた、日額の2/3と定められています。会社によっては、休業中であっても、一定の報酬を支払う制度を持っていますが、この報酬が傷病手当金よりも多い場合には傷病手当金は支払わられません。 会社からの報酬と傷病手当金に差額があり、傷病手当金の方が多い場合には、差額分が支払われます。

傷病手当金の待期(待機)期間の考え方

土日や有給を挟んでもOK

傷病手当金を請求するとき、少しわかりにくいのが、「待期期間」というもの。この傷病手当金は、長期での生活を保障する目的で作られているため、待期期間を設けて、該当の傷病が長期療養が必要となる傷病かどうかを判断する基準にするためといわれています。 この待期期間は、土・日や有給休暇を含んでいても大丈夫です。土・日や有給休暇も待機日として数えることができます。「傷病で働けなくなった」という判断は、医師の診断が必要となるため、待期期間となる前もしくは待期期間の初日に医師の診断を受けることが必要です。

3日連続で働けない期間が必要

傷病手当金は、働くことができなくなり、連続して3日休業していることが支給条件となっています。 就業不能の状態となって、3日連続して休んだという事実をもって、4日目から就業給付金が支給されることになります。

傷病手当金の対象例

☑ 出勤日を連続して3日休んだ場合:待機完成となり、傷病手当金対象。 ☑ 出勤日を連続して2日休み、翌日出勤し、その後2日欠勤する:連続した3日間の休みでないため対象外。 ☑ 出勤日を1日休み翌日出社し、その後3日欠勤する:連続した3日間の欠勤があるため対象。 ☑ 公休日である土曜日に体調を崩し、日曜日も家で療養。月曜日を有給休暇した場合:連続した3日間の休みが成立するため対象。 ☑ 連続した3日間欠勤し、翌日出勤:その後に療養期間を取る場合は連続した3日間の欠勤があるため、傷病手当金の対象。 このように、傷病者手当をもらうためには、必ず3日間を連続して傷病により動けなかったという事実が必要です。3日の間に出勤日が挟まってしまうと対象にならないので注意しましょう。

支給期間は支給開始から最長1年6ヶ月

傷病手当金の支払い期間には、限度があります。傷病手当金の支払い対象となる同一の傷病によって、就業不能となり、休業期間に傷病手当金を受け取った場合、傷病手当金の支給を受け始めた初日から数えて1年6ヶ月までです。 この1年6ヶ月という期間は、カレンダーの暦上での計算です。例えば、4月1日から傷病手当金を受け取り始めると、限度である1年6ヶ月後は翌年の9月30日となります。また、起算日は傷病手当金が支払われた初日となり、そこから1年6ヶ月間の手当支給がスタートするのです。

夜勤の場合は暦日が起算日

夜間勤務の仕事をしている人は、夕方から翌早朝まで勤務を行っていることがほとんど。そうすると勤務時間が日付をまたぐ場合があるため、待期期間の計算が分かりにくいことがあります。 傷病手当金の期間の計算は暦を用いているため、傷病の原因となる事象が発生した時間が、暦上何日であるかによって数えます。0時〜24時を1日と数えているので、「会社で体調が悪くなって、病院へ行った」というこ場合は、その病院へ行った日が待期期間の1日目となります。 例えば、夜勤の場合、夜7時から仕事をはじめて、深夜2時に体調不良で病院へ行った場合であれば、0時を過ぎているので、待機期間の1日目は病院へ行った日となるのです。

支払日は2〜3ヶ月後になる

傷病手当金を申請する際に注意しなければいけないのが、傷病手当金の支払い日は休業期間から2〜3ヶ月後になる場合が多いということです。休業開始から4ヶ月後に支給されたという例も珍しくないようです。 傷病手当金の申請に必要な申請書は、インターネットから手に入れることもできますが、会社からもらうことも可能。申請書類には、自分で記入する部分はもちろんのこと、会社の記入欄、それから主治医の記入欄があります。 大切なことは、傷病手当金を申請する期間に就業不能だったことを主治医に証明してもらえなければ、申請することができないということ。主治医から証明を出してもらった上で、会社から健康保険組合に提出し、そこでまた審査に通され、通過すると傷病手当金が支払われるという流れになっています。

遅れがちな理由

傷病手当金申請には「医師の証明が必要」とあります。遅れがちな理由としては、この医師による証明は、待機期間である一定の期間が過ぎなければ、医師もその期間が就業不能だったという証明を出せないためです。 また、医師に証明書を出してもらうためには病院へ行かなければなりません。所定期間の翌日にできればよいですが、病院によっては予約などの関係もあり、難しい所です。 よって、医師からの証明を出してもらってから、申請書類を会社と揃え、健康保険組合へ送るとなると、郵送などの時間も含めれば、どうしても時間がかかってしまうのです。

待期期間が始まる前に医師の診察を受けよう

傷病手当金は、健康保険組合が被保険者が疾病により休業せざる負えない期間の生活を保障する目的で作られたもの。手当金の支給タイミングは、休業期間が始まってから時間がかかるため、傷病手当金をできるだけ早く受けとるためにも、早めに医師の診察を受けておきましょう。 また、傷病手当金を受け取る可能性が出てきた場合は、申請書を準備しておくのも得策。受診の際には、必ず傷病手当金を申請するということを伝えましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。