【傷病手当金の支給額はいくら?】もらえる金額の計算と申請する方法

突然ケガや病気になり仕事ができなくなったときに、支払われない給料に対し、生活の保障として健康保険から傷病手当金が支給されます。 どんな条件があるのか、実際にどのくらい支給されるのかなども詳しく知ることで、もしものときの備えと安心が得られます。

保険の無料相談実施中!
保険は貯蓄!です。お金のプロの公認会計士・税理士が運営する安心の保険代理店です。
保険をキチンと見直せば、お金をたくさん増やすことできます。
ご相談は無料ですので、お気軽に エクセライク保険㈱ までお問い合わせください。
✆ 0120-017-591 メールでのご相談

 

傷病手当の基本

目的は生活保障

誰しも思いがけずケガをしたり病気になったりします。ちょっとしたごく軽いものであれば、数日有給休暇を使って休めば体は回復し、給料も減らされることはありません。 しかし、長期にわたって仕事ができない状態になったときは、どうなるでしょう。 有給休暇があるうちは、会社から給料を支払ってもらえますが、そのあとの給料はありません。 そんなときに、生活の補償を目的として支給されるお金があります。 業務外でのケガや病気で仕事ができなくなったときに、健康保険の被保険者に対して支給されるのが、傷病手当金です。 適用されるケガや病気の中には、うつ病などの精神疾患も含まれます。 傷病手当金が支給されている期間に、会社を辞めて失業した場合、通常は失業保険の給付を受けたいところです。 ところが、失業保険は仕事ができる状態でないと保障されません。 もし、仕事ができる状態になってから、失業保険を申請するときは、傷病手当金は停止されます。 失業保険の適用を受ける場合、申請できるのは会社を辞めてから1年以内です。 もし、傷病手当金が支給される期間を過ぎても、仕事ができる状態になっていない場合は、受給期間の延長を申請する方法があります。 受給期間の延長は、最長3年です。

主な受給条件

傷病手当金の支給を受けるために、必要なことの一つは、ケガや病気が業務外で起こったものであることです。 仕事ができなくなったことを証明できれば、健康保険で受けた療養のほか、自費で診察、治療を受けた場合でも支給されます。 また療養期間は入院していても、自宅療養であっても、仕事ができない状況であることが証明されれば支給されます。 業務外でのケガや病気で、3日間連続仕事ができない状態が続いたあとの4日目から療養から傷病手当金が支給されます。 この際、4日目以降も仕事ができない状態であることが条件となります。 有給休暇がなくなっても、社員の生活を保障するために、給料を出してくれる会社もあります。 そのときは、傷病手当金の支給はされません。給与の金額が傷病手当金よりも安い場合は、傷病手当金との差額が支給されます。

支給期間は最長で1年半

傷病手当金の支給期間は、受給開始日から最長で1年半です。ケガや病気が長引いて、傷病手当金の支給期間が過ぎて、仕事ができる状態にならない場合であっても、傷病手当金の支給は完全に終了します。 もちろん、会社からも給料はありませんから、収入が途絶えることになってしまいます。そのため、健康なときの備えが重要になってきます。 企業によっては、失効した有休日数を積み立てることができる「積立有給休暇」という制度があります。 積立有給休暇は、ケガや病気などの理由に限定して取得できます。 有給休暇と積立有給休暇を先に取得してから、傷病手当金を開始すると、療養の期間をその分長くできるので、その間に復帰を目指しましょう。 ケガや病気で、仕事ができなくなったときの収入の減少を補償するため、所得補償保険(就業不能保険)は、扱う保険会社にもよりますが、長いところだと70歳くらいまで補償してもらえます。 健康なうちの備えとして、選択肢の一つです。

退職後も受給可能

退職後に傷病手当金が支給されるケースでは、退職した日は仕事ができない状態であることが必須の条件です。 もし、退職日に出勤してしまうと、退職後の傷病手当金は全くもらえなくなります。 退職日でなければ、途中で出勤した日があっても、休んだ日に対しては、継続して傷病手当金が支給されます。 傷病手当金の支給が始まるのは、連続3日間の働けない状態が続いた後の4日目以降からですが、退職する日までに、その4日目が含まれることが必要です。 支給開始日が、在職中であることが必要なのです。 退職する日までの健康保険の加入状況が、連続して1年以上あることが必要です。 その間は会社が変わっても大丈夫です。さらに、協会けんぽ、各健康保険組合いずれに変更しても、連続していれば大丈夫です。 ただし、途中で共済組合や国民健康保険の加入期間があると、資格を失うので注意してください。 退職後に申請するケースで、退職前に会社から賃金を支給されながら療養していたのであれば、まだ傷病手当金の申請をしていなかった可能性があります。 退職後に傷病手当金が支給される条件は、退職前の最後のほうの最低4日分に対しての申請が必要であるということです。 最後のほうの日数分に対する申請であれば、退職後に申請しても認められます。 申請後は、退職前の4日分と退職後のトータルで、最長1年6ヶ月の間支給されます。

申請方法はあらかじめ確認

健康である今のうちに、もしものときのために傷病手当金の申請方法をあらかじめ確認しておき、しっかりとした準備をしましょう。 自分自身が仕事のできない状態になったときに、勤務先にそのことを報告します。 それから、傷病手当金申請の手順に入っていきます。 まずは、全国健康保険協会(協会けんぽ)などの健康保険から申請書を入手しましょう。 申請書は、ホームページからダウンロードもできます。 次に、申請書の被保険者の記入欄に記入します。 保険証番号、氏名、住所、手当金の振込先、療養で休んだ期間(1ヶ月分)などを記入し、確認事項を記入してください。 そして、診断を受けた病院で、主治医に申請書の療養担当者の意見書の記入欄を記入してもらいます。 書き忘れなど不備があると、受け付けてもらえません。記入してもらった部分を確認して、不備があるときはその場で直してもらいましょう。 最後に、会社に直接行くか申請書を郵送して、事業主の証明に記入してもらいます。 記入してもらったら、全国健康保険協会(協会けんぽ)か所属する健保組合に、申請書を送って手続きが完了します。

支給額の色々

基本となる標準報酬日額

標準報酬日額を計算するのに必要なのは、標準報酬月額です。 標準報酬日額の計算は、支給開始日のその月以前の12ヶ月の各月の標準報酬月額平均を、12で割った額(12ヶ月分の平均)をさらに30で割った額です。 各月の給与の額は変動し、毎月異なった金額なので、12ヶ月分の標準報酬月額が必要です。 支給開始日のその月以前の12ヶ月に満たない場合は、支給開始日が入るその月以前の各月の標準報酬月額の平均。 または、その年度の9月30日の全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額(28年4月1日現在のデータは28万円)の、二つのいずれか低いほうの額が採用されます。 この場合は、採用された額を30で割った額が、標準報酬日額ということになります。 全国健康保険協会(協会けんぽ)のホームページには、健康保険や都道府県別の厚生年金保険の保険料額表が、掲載されています。 報酬月額をある金額の範囲で区切って、等級が決められ、等級ごとに標準報酬月額が記されています。 たとえば兵庫県であれば、報酬月額が0円以上〜63,000円未満は等級1で、標準報酬月額が58,000円、報酬月額が63,000円以上〜73,000円未満は等級2で、標準報酬月額が68,000円となります。仮に報酬月額が31万円であれば、等級23で標準報酬月額が32万円ということになります。

1日の支給額の計算

標準報酬日額の計算は、支給開始日のその月以前の12ヶ月の各月の標準報酬月額の平均を、12で割った額(12ヶ月分の平均)をさらに30で割った額です。 さらに、標準報酬日額の2/3の金額が、傷病手当金の1日の支給額となります。 支給開始日が12月3日として考えると、12月以前の12ヶ月ということになり、具体的には1月〜12月の各月の標準報酬月額を、それぞれ調べることになります。 計算を簡単にするために、各月の報酬月額(実際の給与総額)を、仮に1月〜6月がそれぞれ30万円で、7月〜12月がそれぞれ31万円とします。 全国健康保険協会(協会けんぽ)ホームページの健康保険や、都道府県別の厚生年金保険の保険料額表を見ると、兵庫県の場合、1月〜6月の各月の報酬月額が30万円なので、29万円〜31万円の範囲で等級22。 また7月〜12月の各月の報酬月額は31万円なので、31万円〜33万円の範囲で等級23です。 等級22の標準報酬月額は30万円で、等級23の標準報酬月額は32万円となります。 12ヶ月分の各月の標準報酬月額の平均(30×6+32×6)÷12=31万円となります。 これをさらに30で割ると、標準報酬日額が算出されます。 31万円÷30=10,333円となります。 1日の支給額は、標準報酬日額の3分の2なので 10,333円×2/3=6,889円。よって、傷病手当金1日の支給額は、6,889円となります。

3日目までは支給されない

業務外でのケガや病気で、4日以上仕事ができない状態が続いたときに、その4日目から傷病手当金が支給されます。 ただし、その4日目に入る前の3日間は、必ず連続することが傷病手当金の支給される条件です。 この連続した3日間のことを、待機完成といいます。 たとえば、1日休んで1日出勤し、次に連続2日休んだとき、就労できない休みの数は3日であっても連続していません。 この場合は、待機完成していない状態です。就労できない休みが、連続して3日続いたときは待機完成です。 就労できない休みが1日あり、そのあとが土日だった場合、土日はもともと休みなのですが、この場合も待機完成となります。 就労できない状態で、休んだ日が土日で、そのあとの月曜日が祝日だったときも、待機完成です。 待機完成のあとの就労できない状態の休みの日から、傷病手当金が支給されます。 待機完成した後であれば、その次の日に出勤しても、さらに次の日から休むのであれば、その日が支給開始日となります。 待機完成の3日連続は、間に有給休暇、土曜日、日曜日、祝日をはさんでも成立します。 とにかく、この連続した3日間の待機完成成立が、傷病手当金の支給される絶対条件なのです。 この3日間は、手当金の支給はありませんが、このあとの4日目以降から支給されます。

他の保障を受けている時

業務中に別のケガや病気になって働けなくなったときに、労災保険の休業補償が支給されます。 休業補償を受けているときに、業務外のケガや病気になって、傷病手当金の支給対象になったときに申請すると、同時に傷病手当金が支給されます。 ただし、労災保険の休業補償の金額のほうが高いときは、無支給となります。 傷病手当金のほうが高いときは、その差額が支給されるようになっています。 傷病手当金の支給を受けているときに、それと同じケガや病気が理由で、障害年金の支給を受けることになったとき、障害年金の1/360と同時に、出産手当金が支給されることになったときも、出産手当金の金額が高いときの傷病手当金は、無支給です。 反対に、傷病手当金の金額が高いときは、その差額が支給されます。 傷病手当金が支給されているときに退職して、継続して支給を受けているときに老齢退職年金を受けると、無支給になることがあります。 ただし、年金額の1/360と傷病手当金の1日分の支給額のほうが高いときは、その差額が支給されます。

いざという時の為に支給額などを知っておこう

ケガや病気は、ある日突然になってしまうものです。自分だけは大丈夫であることはないため、健康なうちに準備しておくと安心です。 傷病手当金が支給されるためには、いろいろと条件があるので、それをはっきりと把握しておくことが大切です。 確実に支給される支給額を、確認しておきたいところです。 療養が支給される期間の1年6ヶ月を大幅に超えても、就労が可能な状態にならないかもしれません。 そんなときのために、所得補償保険(就業不能保険)に加入しておくと、さらに安心が得られるでしょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。