「傷病手当金は退職後にも支給される？」受給資格と適用期間について

傷病手当金は会社に在職中のときだけではなく、退職後も受給することが可能です。 使用開始から1年6ヶ月の期間受給できますので、制度を上手に使い、金銭面でのストレスを少しでも軽減して、治療に専念し、仕事復帰の手助けとしましょう。

傷病手当金の受給資格のあるケース

健康保険に加入していることが前提

傷病手当金とは療養中の生活保障として、給料の約3分の2が最長で1年6ヶ月の間、支給される制度のことです。 会社によっては、自社の福利厚生で長期療養の制度を設けて、一定賃金が支払われる制度があるところもありますが、そういった制度のない会社ですと、療養期間中に有給を使い切ってしまえば、そこから欠勤状態になり、給与が発生しなくなります。 そのために、このような国の支援制度が存在しています。 また、自社で同様の福利厚生制度がある会社でも、傷病手当金と組み合わせることにより、より長い時間を療養に充てることが可能となってきます。 傷病手当金を取得するための前提として、健康保険に加入していることが必要となっています。 健康保険とは、一般的なサラリーマンや公務員の方は、雇用元で加入している社会保険が該当します。 そのため、会社員や公務員の方が加入している社会保険の傷病手当金が対象となります。 健康保険は病気にかかった際に病院に提出し、診察料の何割かを国に負担してもらうために使用している方が多いかと思われます。 しかし、健康保険には、そのほかにも、傷病手当金や出産に関する給付金など、いろいろな制度がありますので、一度、全国健康保険協会のHPに目を通してみるとよいかもしれません。

業務外事由による傷病での労務不能状態

健康保険に加入している前提が成立しているうえで、いくつか必要な書類、条件があります。 業務外事由による傷病での労務不能状態を証明する、医師の診断書が必要となります。 業務外事由とは、いわゆるプライベートでの傷病ということです。業務内ですと、労働災害保険の対象となるため注意が必要です。 ちなみに通勤での傷病は、労働災害保険の対象になります。 その傷病により、会社の定められた労務に就くことが不可能な状態と判断されたケースにおいて、適応されます。 これは、自己申告だけでなく、それを証明するために医師の診断書、そして会社判断も加わります。 たとえば、同じ足の骨折でも、工場勤務で移動を常に伴う仕事の人と、事務でデスクワークの人では、会社の判断は変わってきます。 または、足を使わない業務部署に、一時異動など対策が取れるなど、会社側も工夫してくれることもあるかもしれません。

3日連続欠勤した待機期間があること

疾病手当金を受給するためには、待機期間をクリアしている必要があります。 待期期間とは、実際に、傷病のため、業務に就けないことを証明する日数のことで、傷病手当金の定めるところの、連続する3日間を含んだ4日以上休んだことの連続する3日間をさします。 3連休は、有給休暇、公休、欠勤を含めて成立させることも可能です。 たとえば、土日（公休）+月曜（欠勤有給）や、金曜（欠勤有給）+土日（公休）でも成立します。 ただし、土曜（公休）、日曜（公休）、祝日（公休）では成立しませんので、必ず有給か欠勤を入れましょう。 この3連休（待期期間）プラス1日休み（欠勤有給）から療養に入れば、問題ありません。 退職される方は、待期期間を成立したうえで、引継ぎで出勤をして、退職日（欠勤有給）を休めば、そこから保険適用開始となります。 適用外な例としては、2日休んで、2、3日出勤して、2日休んでを繰り返していると、いつまでも待期期間が成立しません。 体調が悪いのに周りに迷惑がかかるからと、休みながらもがんばってしまう人が陥るケースが多いので、気をつけましょう。

傷病手当金＞欠勤期間ももらえる給与の場合

傷病手当金は、基準である通常給与の3分の2相当となっています。 しかし、一部の福利厚生制度が充実している会社では、その制度により、休んでいても給与が支給される会社もあります。 その場合は、傷病手当金と比較して、高い方が採用されますので、傷病手当金を申請しない方がよいでしょう。 傷病手当金は、その制度を使い切ってしまい、退職せざるを得ない状況になった場合に、申請すればよいでしょう。 健康保険の時効は2年となっています。制度をフルに活用して、療養生活の備えとしましょう。 もし、会社から支給される金額が、傷病手当金の基準である通常給与の3分の2相当よりも低い場合でも、会社側が善意で払うといっても、受け取らない方がよいでしょう。 傷病手当金に上乗せすることはできませんので、結局は通常給与の3分の2相当になってしまい、会社にとっても払い損となってしまいます。 さらに、傷病手当金はプールされている金額から引かれていく失業給付金と違い、決まった金額が1年6ヶ月間支給され続けますので、スタートのタイミングもポイントになってきます。 会社と相談の上で、少額でも、会社の補助を受け、なるべく傷病手当金の開始時期を遅らせ、退職と同時に傷病手当金をスタートさせるなど、本人の療養のために最適な方法を選択しましょう。 病気で不安なときほど目先のことにとらわれがちですが、長いスパンで見ることも大事です。 自分一人で考え込まずに、上司や同僚、または全国保険協会の窓口、主治医など、相談できる人に聞くのもよいでしょう。

退職後に就労可能となっていないこと

傷病手当金を支給されて治療に励んだものの回復せずに、やむを得ず退職となった場合は、退職の際の手続きにも注意しておきましょう。 退職時の書類で、離職後に就労可能としてしまうと、就業意思、健康状態問題なしと見なされ、失業給付金の対象となっていしまい、傷病手当金がもらえなくなります。 よって、書類は就業可能となっていないことを、しっかりと確認しておきましょう。 たいていの場合は、金額も期間も、傷病手当金のほうが失業給付金よりも多くなるので、きちんと区別しておきましょう。

退職後にも受給資格のあるケース

健康保険期間が1年以上あること

退職後に傷病手当金をもらうには健康保険の条件として加入だけでなく、退職日迄に健康保険に継続して1年以上の被保険者期間があることです。 1日であっても欠けていてはいけません。 ただし、転職などをへて、最後の会社では1年未満ですが、健康保険自体は継続して1年経過していれば、条件を満たす事になりますので問題はありません。 また、入社1年未満では、条件を満たしていないことになります。 この場合は会社に相談して、休職にしてもらい、なんとか、1年間を成立させてもらう方法もあります。 まずは退職を決意する前に、一度会社に相談することが必要だと思います。 もし、会社側が非協力的な態度の場合は、全国保険協会に相談してみるのも1つの手段でしょう。

退職する前日迄に傷病での連続3日欠勤がある

退職後に傷病手当金を受給するためには、3日連続欠勤した待期期間（欠勤、有給を含む）プラス1日休み（欠勤有給）を有している必要があります。 しかし、それが成立していても、受給することが不可能になるケースがあります。 それは、退職日に出社してしまうことです。 退職日に、挨拶や私物を引き取りにと、うっかり出社してしまうと該当してしまうので、気をつけましょう。退職日は、必ず休むと覚えておきましょう。

傷病手当金を受給もしくは受給可能状態であった

会社に在職時には、傷病手当金をもらっておらず、退職後に制度自体の存在を知った場合でも、条件を満たしていれば、傷病手当金をもらうことは可能です。 たとえば、傷病からそのまま退職になってしまった方などは、このケースに該当する可能性がありますので、一度確認するようにしましょう。 過去2年までさかのぼることが可能です。その際、どれだけの給付期間が残っているかは、全国保険協会に確認を取りましょう。

失業給付金をもらっていないこと

失業給付金とは、就労する意思、健康状態にあるものに対して、その仕事探し期間の無給状態に対して、生活の支援となるべく給付される制度です。 働いていない期間にもらえる手当として、傷病手当金と似ていますが、働くことが不可能な今回のケースは、誤って失業給付金を受け取らないように注意が必要です。 知名度においても、傷病手当金よりは失業給付金のほうが高いです。 そのため、会社の手続きで経理総務担当の方が、誤って手続き上、傷病による退職を記載せず、自己都合退職にしてしまうこともありますので、注意が必要となります。

４つの条件で継続給付として受給資格を得る

受給資格を得るための条件は以下の通りです。 ☑1.傷病によって療養中 ☑2.傷病の療養のために、業務につくことが不可能 ☑3.3日連続欠勤を含む4日以上休んだ待期期間を満たしている ☑4.給料等をもらえない これら、4つの受給資格条件を満たし、申請書を記入して提出となります。 申請書は4枚セットとなっており、1、2枚目は本人が基礎情報等を記入し、3枚目は事業主記入欄となっており、上記3、4を証明する事実を記入、4枚目は主治医による就労不可能の診断証明書となっています。 4枚の書類が揃ったら、全国健康保険協会の各都道府県支部の窓口に郵送すれば、申請手続きは完了となります。 書類は、本人が直接郵送しても、会社経由で申請しても、どちらでも構いません。 また、在職中は傷病手当金を申請せず、退職後に初回申請も可能です。その際、事業主記入欄は空白のままで問題ありません。

傷病手当金の支給適用期間と金額

支給開始日から最長1年6ヶ月まで

傷病手当金は、最短で待期期間（3連休）終了後の療養開始日から開始されます。一度出社すると、対象日ではなくなります。 もう、会社に来れない日から最長で1年6ヶ月間が支給の対象となっています。 ここでいう期間とは、治療に要した期間ではなく、暦の上での期間になります。 1月1日から支給開始ならば、翌年の6月30日まで支給されます。 対象日は、会社員の給与対象の平日出社日と違い、土日祝もカウントされます。 よって、適用日は1ヶ月の日数となります。また、療養期間中の出社は禁止ですので、気をつけましょう。

支給金額は標準報酬月額の約2/3相当

傷病手当金の支給金額は、標準報酬月額の約3分の2となっています。 標準報酬月額とは、毎年1度定められる、4月、5月、6月の報酬月額（給与）を足して、3（ヶ月）で割って算出される金額になっています。 標準報酬月額は毎年9月に改訂されますので、さかのぼって調べる際は、年度のことも考慮しておきましょう。 ここでいう報酬とは、基本給、残業手当、住宅手当、通勤手当、家族手当、勤務手当など労働者が労働の対償として受け取るすべてのものをいいます。 ここには、年3回以下の賞与は含まれません。 なお、対象月は日数が17日以上が対象となりますので、たとえば、6月の就労日が17日に足りない場合は、残りの2ヶ月を2で割ったものとなります。

具体例

4月報酬：32万円、5月報酬：29万円、6月報酬：28万円 とします。 式では（32万円+28万円+30万円）÷3＝30万円となり、この数字を健康保険の等級で確認すると、22等級の範囲となり、標準報酬月額は30万円となります。 これが標準報酬月額となります。（全国健康保険協会HP 都道府県毎の保険料額表 参照）

平成28年変更の傷病手当金計算方法

平成27年度健康保険法改正に伴い、平成28年4月から傷病手当金の計算方法が変更がなされました。 新しい制度では、支給開始前の1年間の給与を基に計算された金額で支給されます。 旧制度では、傷病手当金支給額の、1日あたりの金額は（休んだ期間の標準報酬月額）÷30日×2/3でしたが、新制度の1日あたりの金額は、［支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額］÷30日×2/3となります。 今回の改正により、計算方法が、直近12ヶ月間の各月報酬月額となったため、傷病手当金を受給する直前に、標準報酬月額が、大きく上がったり下がったりした場合でも、12ヶ月の標準報酬月額で計算されれば、大きなブレは少なくなるかと思われます。 では具体的な数字でみていきましょう。 支給開始日が平成29年12月1日の場合、対象の支給開始日以前の継続した12ヶ月は、平成28年11月〜平成29年12月となります。 支給開始日以前ですので、12月も含まれます。 ここで注意したいことは、標準報酬月額の改訂は9月に行われますので、9月からと、9月前で、標準報酬月額を2つ調べる必要があるということです。 仮に前年度の、標準報酬月額を1等級1下の28万円とすると以下となります。 ☑平成29年1月、2月、3月、4月、5月、6月、7月、8月：28万円 ☑平成29年9月、10月、11月、12月：30万円 よって、式は （28万円×8ヶ月+30万円×4ヶ月）÷12ヶ月÷30日×2/3=6,371円（支給日額） これにより、1日当たりの支給金額が判明したので、後はこれに日数をかけることにより月額も判明します。 6,371×30日=191,130円（支給月額）となります。 ちなみに傷病手当金の対象日は、休日、土曜日、日曜日も含まれていますので、退職後、1日から支給であれば、その月の日数分ということになります。在職中の方でも、同様に休みが含まれるようになります。

傷病手当期間は充電快復するため活用するしくみです

病気になり、仕事ができず、給与も途切れてしまえば、誰でも不安になります。 その病が完治するかどうか不明なものであれば、その不安は、はかりえないものでしょう。 福利厚生の行き届いて会社であれば、会社側でバックアップ制度もあるでしょうが、全ての会社がそうではありません。 そういった事態の備えが傷病手当金です。 ただ、資格を得る手順が複雑だったり、意外な落とし穴があったりします。 長期療養に入る前に一度、会社の担当者に相談し、もし受給資格を満たないならば、何とか受給資格を満たせないかを相談してみましょう。 傷病手当金とその期間は、病気に対して、少しでも不安を軽減するために設置された制度です。 十分に活用して少しでも早く仕事に復帰できるようにしましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。